门诊中患者大便不成形、大便难解黏滞的情况非常常见。

有些患者认为这是湿气重的表现，一碗接一碗的“红豆薏米水”下肚却不见好转，得出“中医没啥用”的结论；有些病人就诊时直言：“大夫，我大便黏，湿气重，您得给我加点祛湿的药”……

临床用药并非如此简单直接，今天我们就聊聊中医怎么看待大便不成形。

除外肠道感染、肠道肿瘤其他器质性疾病，西医认为大便不成形多是由于肠道菌群失调，中医认为该症状最常见于脾虚湿盛证。

脾主运化水湿，若患者脾气虚弱，乃至脾阳不足，则水湿难以运化，留滞胃肠，则会出现大便不成形。反之湿气困脾，形成负反馈，进一步加重病情。

其实日常生活中有1-2次大便不成形、大便偏稀说明不了什么问题，无需紧张；若症状持续超过1个星期，就应该引起注意了。

面对患者加“祛湿药”的要求，大夫们常哭笑不得，因为有时湿气重并非依靠祛湿药就可以解决。

中医并非只有“红豆薏米水”这一招。

我们先看3个大便不成形的病例。

王某，男，45岁。

主因血压升高10余年就诊。血压最高170/120，规律服用沙坦类药物降压，现控制在140/100mmHg。刻下：偶有头晕，夜眠差，易醒。大便不成形，运动量小，晨起口苦。既往痛风病史，平素烟酒较多。舌淡红，苔白腻，脉沉濡。方用半夏泻心汤加减：半夏9g，黄连8g，黄芩10g，干姜20g，炙甘草10g，大枣10g，党参15g，茯苓15g，炒白术20g，天麻15g，葛根15g，苍术15g，石菖蒲10g，当归12g，玄参12g，金银花15g，桑枝10g，元胡12g。

李某，男，43岁。

主因间断心悸1年余就诊。患者1年前饮酒后出现心悸，后反复发作，活动后加重，持续数分钟后可缓解。刻下：偶有心悸，食后嗳气，大便不成形，食凉和油腻食物后易腹泻。平素运动量少，工作强度大。舌偏红，苔薄，脉细稍弦。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。桂枝10g，炙甘草10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，麦冬12g，五味子12g，珍珠母30g，薄荷8g，炒苍术15g，炒白术15g，陈皮10g，茯苓15g，丹参20g，香附10g。

张某，女，60岁。

主因胸闷间断发作10余年就诊。患者心慌胸闷间断发作，1年前行PCI术。刻下偶有心慌胸闷，食欲可，时有呃逆，大便不成形，每日3次以上；睡眠一般，早醒。舌淡苔薄白，有齿痕，脉沉弱。方用四逆散加减：柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，炙甘草10g，丹参20g，砂仁5g，炒白术15g，茯苓15g，高良姜10g，醋香附10g，桂枝10g，酸枣仁20g，珍珠母30g，吴茱萸3g，肉豆蔻6g，木香6g。

这三位患者主症虽然不同，但兼症都出现了大便不成形。

细究成因，第一位患者是由于烟酒不忌、过食肥甘，酿生湿热浊毒，下迫大肠，故而大便不成形。因此用药也以清热燥湿为主，方用半夏泻心汤加减，主方中半夏、黄芩、黄连均是清热燥湿的要药，佐以四君子汤健运脾气。

第二位患者则是由于过度劳累、运动较少，脾虚运化无力，水湿留滞所致，嗳气、食用偏凉或油腻食物后腹泻均提示脾胃缺乏动力。因此方药在桂枝甘草龙骨牡蛎汤为主方的基础上加用苍白二陈汤健脾燥湿。

第三位患者较前两位年长，除外大便不成形，频次也增加至每日3次以上，舌淡苔薄白，有齿痕，脉沉弱提示患者在脾气虚的基础上有脾阳不足的征兆，因此方药在四逆散的基础上加用茯苓白术健脾益气，再取理中丸、四神汤之意，加用高良姜、吴茱萸、肉豆蔻专温脾阳。

可以看出，针对这三位患者大便不成形的选方用药各有侧重，有些组方燥湿之效大于健脾，有些方子健脾之力强于燥湿，有些则单用益气温脾之法。其实临床上常常重视健脾强于燥湿，因为只有患者自身有力抗邪，脾气充足，才有力量运化水湿，当前湿气可散，日后亦少生水湿。

临床患者病情复杂，不单只有以上三类，选方用药往往综合脏腑虚实、气血寒热，需权衡四气五味、药量增减。能否效验，往往只在毫厘之间。

孙思邈在《千金食治》中说：“春二十七日，省酸增甘，以养脾气。”其中“省酸增甘”，不少人理解成少吃酸多吃甜，其实甘并不等于甜味食物，它指的是具有补益脾胃作用的食物，如山药、小米、南瓜、莲藕、红枣、桂圆等等。

下周就到春分时节，时令蔬菜有很多，包括芥菜、春笋、豌豆尖、芋头、黄豆芽、香椿、韭菜、菠菜等，提醒患者朋友们在饮食方面要力求中和，忌大热大寒[1]。

参考文献：
[1]琚萌萌,林小仙,王东亮.春季节气饮食[J].中国食品,2024(04):158-160.

姚魁武主任医师：

简介：姚魁武，中国中医科学院眼科医院和中国中医科学院广安门医院主任医师，博士生导师，北京中医药大学教授，享受国务院政府特殊津贴专家，首都中青年名中医。师从国医大师陈可冀院士和国医大师薛伯寿教授、“全国名中医”王阶教授和“岐黄学者”李建生教授，对诸位老师的学术思想有较为深厚的体会和应用。入选国家百千万人才工程，获得“国家有突出贡献中青年专家”，是首届“中央国家机关青年五四奖章”获得者。北京名中医身边工程“姚魁武专家团队”负责人。擅长治疗：冠心病常规西药治疗或PCI术后效果不佳的微血管病变；初发性、临界性、季节波动性及各种难治性高血压；运用中医药重视脾胃从整体调治血脂异常；各种类型心律失常；心肌炎，尤擅改善儿童运动耐量下降；慢性心功能不全等心血管系统疾病。另外，对治疗小儿发热、咳嗽、眩晕、不明原因发热及反复发热不退、带状疱疹、更年期综合征、睡眠障碍等疾病亦有独到见解和疗效。