浊邪，指湿浊邪气；清，指轻清的阳气上通于头面的孔窍，如耳、目、口、鼻等。湿为重浊的邪气，与热邪相结合，湿热蕴积而上蒸，轻清的阳气被阻遏，以致孔窍壅塞，出现神识昏蒙、耳聋、鼻塞等症状。《黄帝内经》指出浊气的生理性质与发病特点，以及涉及的主要脏腑，揭示中焦发病可致浊气升降失常，其致病广泛，不仅涉及肠胃中焦证候，并可因浊气上扰而使心、肺、脑之功能失司而出现神志异常，为叶天士提出“浊邪害清”理论奠定了病因病机与发病认识的基础。张仲景参合《黄帝内经》“浊”“清”的论述，根据邪气的致病特点，将致病邪气称为“浊邪”“清邪”。《内经》中就有浊邪的记载，并已认识到湿邪与浊邪关系密切。浊邪还与痰饮、血瘀息息相关。《医学正传》云：“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”张景岳有言：“痰乃津液之变……水谷所成。浊则为痰。”《血证论》载：“血在上，则浊敝而不明矣。”浊邪的产生机理可归纳为水湿、痰饮、瘀血等蕴积体内，日久酿生。“浊”为阴邪，黏腻结聚，缠绵多变，多有夹杂，湿浊、痰浊、瘀浊等常相兼为患，难以速愈。祛浊之法主要有芳香化浊于上，或淡渗导浊于下，或化痰排浊于外，或活血散浊于内，务使浊邪不相兼夹，留恋机体。“浊邪害清”一词，首见于叶天士《温热论》第3条，即“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”，指出温热夹湿的证候特点。“浊邪害清”理论源于《温热论》，指湿温病湿热相搏，热蒸湿动，蒙蔽于上，阻遏清阳，是叶天士对上焦湿温病病机和证候的高度概括[5]张仲景参合《黄帝内经》“浊”“清”的论述，根据邪气的致病特点，将致病邪气称为“浊邪”“清邪”。如《金匮要略·脏腑经络先后》指出：“清邪居上，浊邪居下”，此中“浊邪”乃指湿邪，并进一步指出具有“湿伤于下”“湿流关节”的致病特点，即湿邪重浊下流，以伤于身体下部或流注关节为主[3]。《伤寒论·辨脉法》亦明确记载清邪、浊邪的发病特点。

湿为重浊有质之邪，其性类水属阴，有趋下特性而易袭阴位。《素问·太阴阳明论篇》称：“伤于湿者，下先受之”。而湿气弥漫，在一些情况下，亦可致上焦为病，如《素问·生气通天论篇》谓:“因于湿，首如裹”。叶天士《温热论》认为若“湿与温合”，可致清窍壅塞见症，精辟地概括为“浊邪害清”，指出了湿热邪气致病的证候特点。

《黄帝内经》《伤寒杂病论》为“浊邪害清”理论奠定了病因病机、发病认识的基础。《丹溪心法》指出湿痰化热生风而蒙蔽清窍，《内经博议》认为清浊失位倒置则神明壅闭，《医方考》记载浊邪失于所降以上干清阳等认识。在临床上为“浊邪害清”理论提供示范。而“浊能害清”“浊害清和症”等名词的提出，为“浊邪害清”理论最终名称的确定提供借鉴。湿热浊邪蒙蔽于上而阻遏清阳，以致清窍为之壅塞而出现耳聋、鼻塞、头目昏胀甚或神识昏蒙等症状，多伴见胸闷、呕恶、不渴或渴不多饮、苔腻、脉濡等症状。如“湿热秽浊”结于头面清窍，可致耳肿；暑必夹湿，暑邪未尽可致“清窍不利”，而神识如迷；暑湿气蒸弥漫三焦，湿阻气结以致神昏，为“诸窍阻塞之兆”。

湿为浊邪，兼证最多，故当“审其为清邪浊邪，知部分，辨其病在何经”。《温热论》注重从舌苔辨别湿热浊邪，反复强调“必验之于舌”。若湿热痰浊阻滞于中焦，则舌苔“或黄或浊”，且须有“地之黄”，即有根舌苔。舌苔白厚黏腻，吐出浊厚涎沫，乃湿热邪气与谷气相搏；白碱苔者，为胃中宿滞挟浊秽郁伏。至于邪气入于营血分，病当舌质红绛少苔或无苔，若挟秽浊，则舌面即有征象。舌质绛而有黏腻似苔非苔者，辨为挟秽浊之气；若白苔绛底者，则为湿遏热伏之兆。后世医家基于《温热论》的辨舌要点，进一步总结以辨舌苔为主的浊邪判断依据。浊邪壅闭，如雾气弥漫，则“为舌苔、为头目蒙混”。湿热证初起，舌必有白苔，其时谵语，乃“浊邪蒙闭上焦”，清阳之气不舒则脘闷懊憹，眼欲迷闭。若舌苔黄腻，则属“气分湿热内蒙包络清窍”。若感浊邪，如瘟疫及湿温之重者，则必“舌苔厚腻”；瘟疫秽浊之邪客于膜原，则“舌苔厚滞”。另外，若浊邪挟热者，舌苔虽白，而其舌本必红赤，强调要综合舌苔、舌质以辨证。至于脉象，认为凡六气外邪之病，其脉有可凭、不可凭者，如暑湿、瘟疫等证，气血为浊邪壅蔽，则“脉道不清”。《湿热病篇》总结湿热之证为“脉无定体”“或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，故难以一定之脉”。

浊邪为阴邪，以湿邪为主，可由外感而受或内生而生，其中外感疾病中有时特指某些疫疠秽浊之气。湿属地气，氤氲黏腻为浊邪，以浊归浊，故传里者居多，多蕴结于下焦。若外感浊气，亦从口鼻传入，以伤肺经气分。肺主一身气化而为邪阻，则无以行水而湿无由化。浊邪归浊道必传胃肠，浊中清者必传膀胱。至于内伤杂病，多因脏腑功能失调以致湿浊内生，而湿浊邪气性趋下为病，而之所以侵害清窍，除部分清窍自病或本自受邪外，需与其他邪气相合为病，或随脏腑失调之气逆而致病。无论是外感病抑或内伤杂病，湿热性疾病均有内生湿热的病理基础。其中外感致病相对发病急，病情以邪气盛为主；内伤发病相对较缓，病情以实证或虚实夹杂为多，或以脏腑功能失调为主。若以湿热浊邪为主，其所致清窍失常机制类似。外感疾病中湿浊之邪与热相合，易于蒙上流窜致病。湿与热合，或湿土郁蒸之温邪，浊邪由内蒸而外溢，所谓“湿热浊邪，混入清气之中，无路可出，外则肌肤生瘰，上则头眩”。湿为浊邪，最善弥漫三焦，“上蔽清窍，内蒙膻中”。将膻中与清窍并列，均属于广义之清窍，而被湿热浊邪蒙蔽。若湿重于热，无形邪热与有形之湿蒸腾弥漫，致使胸中清旷之地遂成烟雾之区。湿之如雾迷蒙，有蒙闭心包之虞，可见神情呆钝，时带错语，似糊非糊，似爽非爽。湿热熏蒸三焦，可致耳窍不聪，此为“浊邪之害清”。湿热初起之“浊邪蒙蔽清阳”，可致眼欲闭、时谵语，“浊邪上干”则胸闷。湿热性内伤杂病所致清窍失常，若以脏腑功能失调为主，则须辨别不同的脏腑差异。肺位最高，为清虚之脏，喜通利而恶壅塞，肺脏肃降失司可导致浊犯清窍。如若肺气不振则“浊邪蒙窍而耳聋”，气虚不能生津则嗌干。中焦为气机升降之枢纽，脾胃属主湿土之脏腑，中焦脾胃有恙，易致内生浊湿之源。若中阳不足，则阳气不旋，而浊气不降。浊邪上犯与气机逆乱关系密切，其中肝主疏泄气机，易于横逆上冲，所致疾病最为常见。厥气并于上而清浊倒置，则“浊邪干乎天君”，神明壅窒而令人闷乱无知。清阳在上而浊阴在下，则清浊各得其位而无暴仆，若浊邪风涌而上，清阳倒置，则痰涎壅盛，而致“暴仆”。如寒邪浊邪蕴结或逆气夹寒浊者，可致胸痹心痛；若“寒饮浊邪”，上冲膻中，可致不卧迷呆。

《临证指南医案》谓:“湿温不能自解，即有昏痉之变”。湿浊邪气淹滞黏腻而氤氲难解，针对温热夹湿的治疗，《温热论》提出“渗湿于热下”之“孤邪”疗法。若温邪在表挟湿，则用辛凉轻剂伍以芦根、滑石等甘淡渗湿之品，以使湿浊从下分利。若湿热秽浊邪气、上蒙清窍而致神识异常，当分其湿邪、热邪孰轻孰重以及气分、营分之病位差异情况。其中湿热秽浊郁闭上焦气分扰乱心神者，治以清热开郁必佐芳香逐秽；湿浊窒塞气分而邪热蒸腾者，当以“芳香通神，淡渗宣窍”。湿蕴热蒸，邪热窜入心包营分，治当透热转气配伍芳香逐秽开窍；湿热痰浊内闭心包，则须借芳香逐秽利窍，轻者用菖蒲、郁金，病重则“须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭”。湿浊上蒙清窍，浊邪害清，则头晕胀沉重，如蒙如裹；湿浊上蒙心包，则见神志不清，意识朦胧。针对湿浊郁结所致清窍闭阻神昏，提出了完备的理论阐述及其相应治法方药。

综上所述，《温热论》将湿热浊邪侵犯清窍的病理变化概括为“浊邪害清”理论。在叶天士其他著述中，揭示浊邪导致清窍为病的舌象诊断意义，并在医案中运用诸多化湿祛浊开窍治法。（作者：河北中医药大学 崔博伟）