•六味地黄丸用三泻，意在泄肾浊、渗脾湿、泻相火，应肾藏精主水之机。本方以补为主，以补肾阴为重，且补中有泻，寓泻于补，为通补开合之剂。

•临床依据肝肾同源、异病同治理论，在疑难肝病出现肝肾阴亏证时，以六味地黄丸为基本方随证加减，疗效显著。

六味地黄丸，原名地黄丸，为宋代医家钱乙所创，是距今已有八百多年应用历史的中医经典名方。经过历代的应用和发展，该方的临床应用范围逐步扩大，主治疾病和证候相应增多，相关实验研究不断深入，其作用机制逐步明晰。笔者基于肝肾同源、异病同治理论，在疑难肝病出现肝肾阴亏证时，以六味地黄丸为基本方随证加减，取得了显著疗效。现将该方的源流衍变、配伍研究、临床验案分享如下。

主治范围逐渐扩大

       本方始于宋代钱乙的《小儿药证直诀·卷下诸方》，为避南宋赵桓讳而始称地黄圆（丸），由仲景《金匮要略》肾气丸去附子、桂枝，易干地黄为熟地黄而成，主治小儿肾怯失音、囟门不合、神不足、目中白睛多、面色白等。经过元明两代医家的运用与发展，地黄丸发生了变化。首先是方名变为六味地黄丸，这一名称由明代薛己在《正体类要·正体主治大法》中提出：“筋骨作痛，肝肾之气伤也，用六味地黄丸。”对于薛己加入六味两字，历代医家有三种认识：一是本方由六味药物组成；二是突出气味理念，即地黄味苦、泽泻味咸、萸肉味酸、丹皮味辛、山药味甘、茯苓味淡，故名六味；三则认为《易经》中六为阴数，且为老阴之数，又因肾位居于下、主水，六即成为肾的代名词，将“六”加在地黄丸前面，醒目地表示本方有滋阴壮水的功效。

       钱乙创立此方，专治肾虚导致的小儿五迟五软之症，适用范围窄，受众单一，并未得到当世人的重视。其后张元素对六味地黄丸给予充分肯定。薛己在《外科枢要·治疮疡各症附方》中大赞六味地黄丸：“此方乃天一生水之剂，无有不可用者，世所罕知。”赵献可在《医贯·先天要论（上）》中称赞六味地黄丸为“水泛为痰之圣药”“血虚发热之神剂”，更扩大了六味地黄丸的运用群体和施治范围，增加了六味地黄丸的使用频率。宋代刘昉在《幼幼新书》里，用该方治疗儿科鹤节（指小儿肌肉瘦薄、骨节显露如鹤之膝部的羸弱症状）、慢惊风及虚寒等证。元代朱震亨《丹溪心法》一书中，六味地黄丸用于治疗咳嗽、小便不禁、虚损等。明代《医学正传》中记载六味地黄丸治肾经虚损、久新憔悴、盗汗发热、五脏齐损、瘦弱虚烦、骨蒸瘦弱、下血、咯血等。明代吴崑《医方考》谓：“肾虚移热于肺，咳嗽者，此方（六味地黄丸）主之。”龚廷贤《万病回春》记载该方治形骸瘦弱、无力多困、肾气久虚、寝汗发热、五脏齐损、遗精便血、消渴淋浊等。明代赵献可将命门水火之说大加发挥，灵活运用该方于发热、痰证、咳嗽、吐血、喘证、喉咙疼痛、耳鸣耳聋、大便不通、小便失禁及梦遗等多种疾病的治疗。清代程钟龄《医学心悟》中使用六味地黄丸治疗类中风、虚劳、头痛、痰饮、三消、腰痛、产后喘促等十余种疾病。

衍生出“地黄丸家族”

       从宋至清，六味地黄丸的主治病种发生了明显的变化，早已突破了原有的儿科病证范畴，真正体现了中医“异病同治”的学术思想。该方所主治的诸多疾病虽外在表现不尽相同，但其病机均有“肾水不足、肾阴亏损”的特点，所以在此基础上也出现了六味地黄丸的衍变，通过药物的加减化裁形成了诸多衍生方。

1.八仙长地黄寿丸（麦味丸）：明代龚廷贤《寿世保元》所载八仙长寿丸，由地黄丸加麦门冬、五味子而成，又名麦味地黄丸。此方乃肺肾并补之剂，具有补肾敛肺养阴之功，常用于肺肾阴虚之咳喘、消渴等证。

2.滋阴八味丸（知柏地黄丸）：明代张景岳《景岳全书·新方八阵》所载滋阴八味丸，由地黄丸加知母、黄柏而成，又名知柏地黄丸。该方具有滋阴降火之功，常用于治疗肾阴虚、相火旺之男子滑精、妇女崩漏带下以及急慢性肾炎等。

3.明目地黄丸：明代傅仁宇《审视瑶函》明目地黄丸，由地黄丸加柴胡、当归、五味子而成，具有补肾养肝明目的功效，常用于肾虚所致目暗不明等眼疾。

4.归芍地黄丸：明代秦景明《症因脉治》所载归芍地黄丸，由地黄丸加当归、白芍而成，具有补肾养阴、补血养肝的功效，常用于骨蒸潮热，盗汗自汗以及妇女经、带、胎、产诸疾。

5.都气丸：清代高鼓峰《医宗己任编》所载都气丸，由地黄丸加五味子而成，又名七味都气丸，具有补肾敛肺、纳气平喘之效，常用于肾虚呃逆、咳喘气短或潮热盗汗等。

6.杞菊地黄丸：清代董西园《医级》所载杞菊地黄丸，由地黄丸加枸杞子、菊花而成，具有补肾、养肝明目的作用，常用于肝肾不足所致眼花、目痛等眼科疾病及糖尿病并发目疾者。

7.肉桂地黄丸：清代顾世澄《疡医大全》所载肉桂地黄丸，由地黄丸加肉桂而成，具有引火归元之功，常用于肾阴虚引起的虚火上炎诸证。

8.耳聋左慈丸：清代凌奂《饲鹤亭集方》所载耳聋左慈丸，由六味地黄丸加柴胡、煅磁石而成，具有滋补肝肾的作用，常用于肝肾阴虚所致耳鸣耳聋、头晕目眩等。

配伍简析

        六味地黄丸组方由熟地黄八钱，山茱萸、干山药各四钱，泽泻、丹皮、白茯苓（去皮）各三钱组成。经过数百年验证，临床疗效确切，组方配伍严谨合理，被誉为“补阴方药之祖”。历代医家对六味地黄丸的配伍规律均有不少论述，由于学术流派不同，相关论述也有差别。其中争议的焦点，一是该方用药“三补三泻”，是否属于补益剂？二是该方虽用大剂量熟地补肾阴，但又有山萸肉、山药，是否为补肾剂？

       笔者认为，六味地黄丸是补益剂，更是补肾剂。《医方集解》谓：“古人用补药必兼泻邪，邪去则补药得力，一阖一辟，此乃玄妙，后世不知此理，专一于补，必致偏胜之害矣。”本方配伍具有“三补”“三泻”的特点，但方中熟地黄用量是山萸肉、山药两药用量之和，且“三补”用量明显多于“三泻”。方中虽有丹参、茯苓、泽泻等渗利活血药，但其用量较小，且意在泄浊肾、渗脾湿、泻相火，应肾藏精、主水之机。

        总之，本方以补为主，以补肾阴为重，且补中有泻，寓泻于补，为通补开合之剂。

治肝病验案

       慢性肝病多与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。肝病日久及肾，肝木易化火，伤耗肾阴，导致肝肾阴亏，病情加重。笔者临床依据肝肾同源、异病同治理论，在疑难肝病出现肝肾阴亏证时，以六味地黄丸为基本方随证加减，取得了显著的疗效。以下列举两则验案。

肝硬化顽固性腹水案

       张某，男，60岁，既往有饮酒史，患酒精性肝硬化十年余，伴腹水一年余。曾长期服用利尿剂，效果不佳。于2019年6月来我院住院治疗，刻下症见：面色灰暗，皮肤、巩膜轻度黄染，腹部胀大，脐部突出，皮肤干燥。夜间不能平卧，腹胀，纳食减少，行走困难，下腹轻度浮肿，小便不利，大便溏，日一次，睡眠差，口渴欲饮，但不敢饮，舌质红绛，苔少，舌体肿大，舌下静脉迂曲延长，脉弦细。血常规检查：白细胞2.5×109/L，血小板52×109/L。肝功能检查：总胆红素63umol/L，白蛋白30g/L，球蛋白40g/L，谷丙转氨酶82IU/L，谷草转氨酶98IU/L，碱性磷酸酶180IU/L，γ-谷氨酰转肽酶320IU/L，凝血酶原活动度60%，尿常规检查：尿胆原++，尿胆红素+。彩超报告：肝硬化，门静脉高压，脾大，大量腹水。

诊断：西医诊断为酒精性肝硬化（失代偿期）、脾功能亢进、门静脉高压、低蛋白血症、顽固性腹水，中医诊断为臌胀、肝积（肝肾阴亏，瘀热内阻）。

治则：滋补肝肾，凉血活血，健脾利水。西医常规治疗同步进行。

处方：生地30g，山萸肉15g，生山药15g，丹皮15g，泽泻15g，茯苓15g，大腹皮30g，白茅根30g，椒目10g，茵陈30g，太子参15g，炒白术30g，生龙牡各15g，土鳖虫10g，醋鳖甲10g，五味子15g，生甘草6g。7剂，日1剂，水煎分2次服用。

二诊：患者尿量增加，食欲好转，体重减轻，腹胀减轻，腹围减少，但仍感腹胀、口渴，舌质红，苔少，舌体胖大，舌下静脉同前，脉弦细。效不更方，上方改生地45g、生山药30g、泽泻30g，加知母10g。

三诊：彩超检查结果提示腹部中等量腹水，化验检查结果提示肝功能好转，诸症减轻，舌质红，苔少，舌下静脉显露，脉弦细。上方加地骨皮15g、枳椇子15g，以善其后。

服药1个月余，腹水消退。仍以六味地黄丸加减化裁，半年后肝功能指标恢复正常，至今未再出现腹水。

按该患者为酒精性肝硬化失代偿，酒精为湿热之患，久病必瘀，瘀热内阻，痹阻肝络，长期服用利尿剂，使阴津亏耗，而腹水并没有减少，此肝脾肾功能失调，气血水搏结于腹中。口服利尿药物治标不治本，反使肝肾阴亏加重。方选六味地黄丸，肝、脾、肾三脏同补，且用泽泻泄肾水，丹皮清肝热，茯苓渗水湿；加大腹皮理气利水，白茅根清热利水，椒目利水消肿，茵陈清热利湿；选太子参、炒白术、五味子，加强健脾养阴作用；生龙牡、土鳖虫、制鳖甲，软坚散结活血；生甘草调和诸药。阴虚臌胀治疗颇难，利水易伤阴，养阴易助水湿，六味地黄丸补肝脾肾之阴，泄水湿热之邪，标本兼治，使顽疾得愈。

原发性硬化性胆管炎案

       康某，女，52岁，2010年因口干、眼干、纳差就诊，查出原发性硬化性胆管炎，应用熊去氧胆酸治疗，肝功能一直异常，故来寻求中西医结合治疗。症见：面色灰暗无光泽，皮肤、巩膜轻度黄染，口干口渴，眼干涩，皮肤瘙痒，大便干结，小便正常，舌质红，苔少，舌下静脉迂曲延长，脉弦细数。肝功能检查：总胆红素52umol/L，间接胆红素23umol/L，直接胆红素29umol/L，谷丙转氨酶62IU/L，谷草转氨酶43IU/L，碱性磷酸酶170IU/L，γ-谷氨酰转肽酶138IU/L，白蛋白32g/L，球蛋白40g/L。血脂、血糖、肾功能正常，血常规、尿常规、甲胎蛋白均正常。自身免疫性肝炎检查：抗核抗体阳性，抗平滑肌抗体阳性。彩超报告提示胆管局部不规则狭窄，胆囊壁增厚、胆汁淤积。

诊断：西医诊断为原发性硬化性胆管炎，中医诊断为黄疸、阴黄、肝积（肝肾阴亏，瘀热内结）。

处方：生地30g，山萸肉15g，生山药15g，丹皮15g，泽泻10g，茯苓10g，枸杞10g，菊花g，黄柏g，知母10g，火麻仁30g，地肤子15g，白鲜皮15g，五味子15g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。同时仍口服熊去氧胆酸250mg，每日3次。

二诊：服上方7剂后眼干涩、口干渴症状减轻，皮肤瘙痒症状消失，大便每日1次，舌质红，苔薄少，脉弦细。上方减火麻仁15g，继服15剂。

三诊：服上方后诸证进一步减轻，舌质淡红，苔薄少，脉弦细。上方去枸杞、菊花、地肤子、白鲜皮，加生龙牡各15g，土鳖虫、制鳖甲、地骨皮、丹参各10g。15剂，煎服法同前。

患者服药后肝功能恢复正常，近十年无明显不适，肝功能始终正常。

按该病是自身免疫性疾病，目前尚无有效治疗药物，肝移植是唯一有效的治疗方法。由于治疗手段有限，早期诊断、评估和监测具有重要意义。该患者临床表现为血分瘀热、肝肾阴亏证，用六味地黄丸为核心处方，随症加减，肝肾同治，从根本上改善患者阴虚内热的体质，达到标本兼治的目的，长期效果明显。