六味地黄丸:善治疑难肝病

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六味地黄丸:善治疑难肝病

2023-08-08 11:27

来源:中国中医药报

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•六味地黄丸用三泻,意在泄肾浊、渗脾湿、泻相火,应肾藏精主水之机。本方以补为主,以补肾阴为重,且补中有泻,寓泻于补,为通补开合之剂。

•临床依据肝肾同源、异病同治理论,在疑难肝病出现肝肾阴亏证时,以六味地黄丸为基本方随证加减,疗效显著。

六味地黄丸,原名地黄丸,为宋代医家钱乙所创,是距今已有八百多年应用历史的中医经典名方。经过历代的应用和发展,该方的临床应用范围逐步扩大,主治疾病和证候相应增多,相关实验研究不断深入,其作用机制逐步明晰。笔者基于肝肾同源、异病同治理论,在疑难肝病出现肝肾阴亏证时,以六味地黄丸为基本方随证加减,取得了显著疗效。现将该方的源流衍变、配伍研究、临床验案分享如下。


主治范围逐渐扩大

       本方始于宋代钱乙的《小儿药证直诀·卷下诸方》,为避南宋赵桓讳而始称地黄圆(丸),由仲景《金匮要略》肾气丸去附子、桂枝,易干地黄为熟地黄而成,主治小儿肾怯失音、囟门不合、神不足、目中白睛多、面色白等。经过元明两代医家的运用与发展,地黄丸发生了变化。首先是方名变为六味地黄丸,这一名称由明代薛己在《正体类要·正体主治大法》中提出:“筋骨作痛,肝肾之气伤也,用六味地黄丸。”对于薛己加入六味两字,历代医家有三种认识:一是本方由六味药物组成;二是突出气味理念,即地黄味苦、泽泻味咸、萸肉味酸、丹皮味辛、山药味甘、茯苓味淡,故名六味;三则认为《易经》中六为阴数,且为老阴之数,又因肾位居于下、主水,六即成为肾的代名词,将“六”加在地黄丸前面,醒目地表示本方有滋阴壮水的功效。

       钱乙创立此方,专治肾虚导致的小儿五迟五软之症,适用范围窄,受众单一,并未得到当世人的重视。其后张元素对六味地黄丸给予充分肯定。薛己在《外科枢要·治疮疡各症附方》中大赞六味地黄丸:“此方乃天一生水之剂,无有不可用者,世所罕知。”赵献可在《医贯·先天要论(上)》中称赞六味地黄丸为“水泛为痰之圣药”“血虚发热之神剂”,更扩大了六味地黄丸的运用群体和施治范围,增加了六味地黄丸的使用频率。宋代刘昉在《幼幼新书》里,用该方治疗儿科鹤节(指小儿肌肉瘦薄、骨节显露如鹤之膝部的羸弱症状)、慢惊风及虚寒等证。元代朱震亨《丹溪心法》一书中,六味地黄丸用于治疗咳嗽、小便不禁、虚损等。明代《医学正传》中记载六味地黄丸治肾经虚损、久新憔悴、盗汗发热、五脏齐损、瘦弱虚烦、骨蒸瘦弱、下血、咯血等。明代吴崑《医方考》谓:“肾虚移热于肺,咳嗽者,此方(六味地黄丸)主之。”龚廷贤《万病回春》记载该方治形骸瘦弱、无力多困、肾气久虚、寝汗发热、五脏齐损、遗精便血、消渴淋浊等。明代赵献可将命门水火之说大加发挥,灵活运用该方于发热、痰证、咳嗽、吐血、喘证、喉咙疼痛、耳鸣耳聋、大便不通、小便失禁及梦遗等多种疾病的治疗。清代程钟龄《医学心悟》中使用六味地黄丸治疗类中风、虚劳、头痛、痰饮、三消、腰痛、产后喘促等十余种疾病。

衍生出“地黄丸家族”

       从宋至清,六味地黄丸的主治病种发生了明显的变化,早已突破了原有的儿科病证范畴,真正体现了中医“异病同治”的学术思想。该方所主治的诸多疾病虽外在表现不尽相同,但其病机均有“肾水不足、肾阴亏损”的特点,所以在此基础上也出现了六味地黄丸的衍变,通过药物的加减化裁形成了诸多衍生方。

1.八仙长地黄寿丸(麦味丸):明代龚廷贤《寿世保元》所载八仙长寿丸,由地黄丸加麦门冬、五味子而成,又名麦味地黄丸。此方乃肺肾并补之剂,具有补肾敛肺养阴之功,常用于肺肾阴虚之咳喘、消渴等证。

2.滋阴八味丸(知柏地黄丸):明代张景岳《景岳全书·新方八阵》所载滋阴八味丸,由地黄丸加知母、黄柏而成,又名知柏地黄丸。该方具有滋阴降火之功,常用于治疗肾阴虚、相火旺之男子滑精、妇女崩漏带下以及急慢性肾炎等。

3.明目地黄丸:明代傅仁宇《审视瑶函》明目地黄丸,由地黄丸加柴胡、当归、五味子而成,具有补肾养肝明目的功效,常用于肾虚所致目暗不明等眼疾。

4.归芍地黄丸:明代秦景明《症因脉治》所载归芍地黄丸,由地黄丸加当归、白芍而成,具有补肾养阴、补血养肝的功效,常用于骨蒸潮热,盗汗自汗以及妇女经、带、胎、产诸疾。

5.都气丸:清代高鼓峰《医宗己任编》所载都气丸,由地黄丸加五味子而成,又名七味都气丸,具有补肾敛肺、纳气平喘之效,常用于肾虚呃逆、咳喘气短或潮热盗汗等。

6.杞菊地黄丸:清代董西园《医级》所载杞菊地黄丸,由地黄丸加枸杞子、菊花而成,具有补肾、养肝明目的作用,常用于肝肾不足所致眼花、目痛等眼科疾病及糖尿病并发目疾者。

7.肉桂地黄丸:清代顾世澄《疡医大全》所载肉桂地黄丸,由地黄丸加肉桂而成,具有引火归元之功,常用于肾阴虚引起的虚火上炎诸证。

8.耳聋左慈丸:清代凌奂《饲鹤亭集方》所载耳聋左慈丸,由六味地黄丸加柴胡、煅磁石而成,具有滋补肝肾的作用,常用于肝肾阴虚所致耳鸣耳聋、头晕目眩等。


配伍简析

        六味地黄丸组方由熟地黄八钱,山茱萸、干山药各四钱,泽泻、丹皮、白茯苓(去皮)各三钱组成。经过数百年验证,临床疗效确切,组方配伍严谨合理,被誉为“补阴方药之祖”。历代医家对六味地黄丸的配伍规律均有不少论述,由于学术流派不同,相关论述也有差别。其中争议的焦点,一是该方用药“三补三泻”,是否属于补益剂?二是该方虽用大剂量熟地补肾阴,但又有山萸肉、山药,是否为补肾剂?

       笔者认为,六味地黄丸是补益剂,更是补肾剂。《医方集解》谓:“古人用补药必兼泻邪,邪去则补药得力,一阖一辟,此乃玄妙,后世不知此理,专一于补,必致偏胜之害矣。”本方配伍具有“三补”“三泻”的特点,但方中熟地黄用量是山萸肉、山药两药用量之和,且“三补”用量明显多于“三泻”。方中虽有丹参、茯苓、泽泻等渗利活血药,但其用量较小,且意在泄浊肾、渗脾湿、泻相火,应肾藏精、主水之机。

        总之,本方以补为主,以补肾阴为重,且补中有泻,寓泻于补,为通补开合之剂。


治肝病验案

       慢性肝病多与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。肝病日久及肾,肝木易化火,伤耗肾阴,导致肝肾阴亏,病情加重。笔者临床依据肝肾同源、异病同治理论,在疑难肝病出现肝肾阴亏证时,以六味地黄丸为基本方随证加减,取得了显著的疗效。以下列举两则验案。

肝硬化顽固性腹水案

       张某,男,60岁,既往有饮酒史,患酒精性肝硬化十年余,伴腹水一年余。曾长期服用利尿剂,效果不佳。于2019年6月来我院住院治疗,刻下症见:面色灰暗,皮肤、巩膜轻度黄染,腹部胀大,脐部突出,皮肤干燥。夜间不能平卧,腹胀,纳食减少,行走困难,下腹轻度浮肿,小便不利,大便溏,日一次,睡眠差,口渴欲饮,但不敢饮,舌质红绛,苔少,舌体肿大,舌下静脉迂曲延长,脉弦细。血常规检查:白细胞2.5×109/L,血小板52×109/L。肝功能检查:总胆红素63umol/L,白蛋白30g/L,球蛋白40g/L,谷丙转氨酶82IU/L,谷草转氨酶98IU/L,碱性磷酸酶180IU/L,γ-谷氨酰转肽酶320IU/L,凝血酶原活动度60%,尿常规检查:尿胆原++,尿胆红素+。彩超报告:肝硬化,门静脉高压,脾大,大量腹水。

诊断:西医诊断为酒精性肝硬化(失代偿期)、脾功能亢进、门静脉高压、低蛋白血症、顽固性腹水,中医诊断为臌胀、肝积(肝肾阴亏,瘀热内阻)。

治则:滋补肝肾,凉血活血,健脾利水。西医常规治疗同步进行。

处方:生地30g,山萸肉15g,生山药15g,丹皮15g,泽泻15g,茯苓15g,大腹皮30g,白茅根30g,椒目10g,茵陈30g,太子参15g,炒白术30g,生龙牡各15g,土鳖虫10g,醋鳖甲10g,五味子15g,生甘草6g。7剂,日1剂,水煎分2次服用。

二诊:患者尿量增加,食欲好转,体重减轻,腹胀减轻,腹围减少,但仍感腹胀、口渴,舌质红,苔少,舌体胖大,舌下静脉同前,脉弦细。效不更方,上方改生地45g、生山药30g、泽泻30g,加知母10g。

三诊:彩超检查结果提示腹部中等量腹水,化验检查结果提示肝功能好转,诸症减轻,舌质红,苔少,舌下静脉显露,脉弦细。上方加地骨皮15g、枳椇子15g,以善其后。

服药1个月余,腹水消退。仍以六味地黄丸加减化裁,半年后肝功能指标恢复正常,至今未再出现腹水。

按该患者为酒精性肝硬化失代偿,酒精为湿热之患,久病必瘀,瘀热内阻,痹阻肝络,长期服用利尿剂,使阴津亏耗,而腹水并没有减少,此肝脾肾功能失调,气血水搏结于腹中。口服利尿药物治标不治本,反使肝肾阴亏加重。方选六味地黄丸,肝、脾、肾三脏同补,且用泽泻泄肾水,丹皮清肝热,茯苓渗水湿;加大腹皮理气利水,白茅根清热利水,椒目利水消肿,茵陈清热利湿;选太子参、炒白术、五味子,加强健脾养阴作用;生龙牡、土鳖虫、制鳖甲,软坚散结活血;生甘草调和诸药。阴虚臌胀治疗颇难,利水易伤阴,养阴易助水湿,六味地黄丸补肝脾肾之阴,泄水湿热之邪,标本兼治,使顽疾得愈。

原发性硬化性胆管炎案

       康某,女,52岁,2010年因口干、眼干、纳差就诊,查出原发性硬化性胆管炎,应用熊去氧胆酸治疗,肝功能一直异常,故来寻求中西医结合治疗。症见:面色灰暗无光泽,皮肤、巩膜轻度黄染,口干口渴,眼干涩,皮肤瘙痒,大便干结,小便正常,舌质红,苔少,舌下静脉迂曲延长,脉弦细数。肝功能检查:总胆红素52umol/L,间接胆红素23umol/L,直接胆红素29umol/L,谷丙转氨酶62IU/L,谷草转氨酶43IU/L,碱性磷酸酶170IU/L,γ-谷氨酰转肽酶138IU/L,白蛋白32g/L,球蛋白40g/L。血脂、血糖、肾功能正常,血常规、尿常规、甲胎蛋白均正常。自身免疫性肝炎检查:抗核抗体阳性,抗平滑肌抗体阳性。彩超报告提示胆管局部不规则狭窄,胆囊壁增厚、胆汁淤积。

诊断:西医诊断为原发性硬化性胆管炎,中医诊断为黄疸、阴黄、肝积(肝肾阴亏,瘀热内结)。

处方:生地30g,山萸肉15g,生山药15g,丹皮15g,泽泻10g,茯苓10g,枸杞10g,菊花g,黄柏g,知母10g,火麻仁30g,地肤子15g,白鲜皮15g,五味子15g,炙甘草6g。7剂,日1剂,水煎服。同时仍口服熊去氧胆酸250mg,每日3次。

二诊:服上方7剂后眼干涩、口干渴症状减轻,皮肤瘙痒症状消失,大便每日1次,舌质红,苔薄少,脉弦细。上方减火麻仁15g,继服15剂。

三诊:服上方后诸证进一步减轻,舌质淡红,苔薄少,脉弦细。上方去枸杞、菊花、地肤子、白鲜皮,加生龙牡各15g,土鳖虫、制鳖甲、地骨皮、丹参各10g。15剂,煎服法同前。

患者服药后肝功能恢复正常,近十年无明显不适,肝功能始终正常。

按该病是自身免疫性疾病,目前尚无有效治疗药物,肝移植是唯一有效的治疗方法。由于治疗手段有限,早期诊断、评估和监测具有重要意义。该患者临床表现为血分瘀热、肝肾阴亏证,用六味地黄丸为核心处方,随症加减,肝肾同治,从根本上改善患者阴虚内热的体质,达到标本兼治的目的,长期效果明显。


【责任编辑:李哲】

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