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【病 案】

张某，男，58岁，1971年4月25日初诊。

因肝炎后肝硬变，出现腹水，于1971年4月25日入院。1971年7月1日突然右胸背剧痛，气短，咯铁锈色痰，体温升达39.5℃，X线发现右胸大量积液，考虑肺部感染（大叶性肺炎）。予中药清热解毒，泻肺化痰，肌注青、链霉素，体温略退。7月6日出现视力模糊及性格改变、言语重复等精神障碍。考虑肝昏迷I度。乃予清热开窍熄风，每日输麸氨酸钠，先后肌注卡那霉素、庆大霉素，口服P12，静脉滴注红霉素等，以及各种支持疗法。患者昏迷继续加深，狂躁，失定向力，属肝昏迷Ⅱ度，有时呈昏睡状态。胸水增加，气管向左移位，痰培养有酵母样霉菌，尿中出现蛋白++，红细胞2～3个／高视野。经积极抢救后，狂躁减轻。

7月12日起滴注乙酰谷氨酸每日150～300毫克，谷氨酸钾每日6.3克及青霉素600万单位，口服安宫牛黄丸及制霉菌素，昏迷如前，体温波动于38℃左右。

请俞荣青诊治。按阴虚热毒壅盛，邪陷心包论治，予清热解毒开窍，用清营汤加减。

处方：菖蒲10克，远志10克，连翘30克，莲子心10克，麦冬15克，栀子10克，钩藤15克，犀角（另煎）10克，琥珀（分冲）4.5克，灯芯4.5克，甘草4.5克。

7月18日改方为：菖蒲15克，连翘30克，莲子心10克，茵陈15克，栀子10克，麦冬12克，琥珀（分冲）10克，丹参30克，滑石10克，白茅根30克，甘草3克，并加用清水灌肠。

7月19日起昏迷开始减轻，体温逐渐降到正常。停用卡那霉素及庆大霉素后，尿蛋白渐消失。痰中酵母样霉菌于口服制霉菌素后也逐渐消失。各西药渐减量与18日中药方同用，每日清水灌肠一次。

7月23日后意识完全清楚。但腹水显著，最大腹围90厘米，予适当利尿后，腹水及胸腔积液完全消退。

8月份以后渐能下地行动，意识完全正常。

【按】 对于肝炎后肝硬变，强调预防及控制感染的重要性。晚期肝硬变由于肌体消耗及肝脏解毒功能不佳，防御机能低下，甚易发生感染。感染后代谢增加及细菌毒素加重了肝脏之负荷。又因为感染期间患者摄食减少，经常输液，排尿不利，而促使电解质紊乱，这些因素都可以诱发肝昏迷。俞荣青曾总结中西医结合治疗肝硬变肝昏迷40例经验，该40例观察对象58例次肝昏迷中，19次诱因与感染有关。故晚期肝硬变一旦发生感染，从感染后第三天起便应该警惕可能有肝昏迷出现，及早采取措施。俞荣青体会，即使感染初步好转，但由于治疗过程中，摄食甚少，输液、排尿不利等原因，电解质甚易发生紊乱，出现肝昏迷之可能性仍很大。在发现感染之后，首先应努力找出感染之原因，采取积极有力之措施，使感染迅速完全控制。为预防肝昏迷出现，除争分夺秒积极治疗感染外，鼓励患者适当进食，在输液过程中，注意防止和及时纠正电解质紊乱，均甚必要。若肝昏迷已经出现，在抢救中应掌握好使昏迷苏醒、控制感染、防止和纠正电解质紊乱、支持疗法等各个环节，必须抓住每一阶段中之主要矛盾，才能措施恰当。

肝昏迷用清水灌肠效果较好。因为经学者实验研究表明，肠腔内呈酸性时肠黏膜内的铵离子向粪中扩散，呈碱性时扩散方向相反，而一般常以碱性的肥皂水清洗肠道这非常不利于血氨下降，生理盐水又含有铵盐对腹水不利。当病人二度昏迷已十多天，尝试中性的温开水（清水）清洗肠道以协助中药治疗，果然昏迷病人第二天清醒。

以清热凉营、解毒开窍为大法治疗。患者肝炎后肝硬变，出现腹水，病情逐步加重，出现视力模糊及性格改变、语言重复等精神障碍。予清热开窍熄风，以及各种支持疗法。患者昏迷继续加深，狂躁，失定向力，时呈昏睡状态，此时俞荣青抓住辨证要点，从阴虚热毒壅盛，邪陷心包论治，予清热解毒涤痰开窍为大法，用清营汤加减。《温病条辨》曰：“脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之；舌白滑者，不可与也。” 本方以犀角为君，酸咸，微寒，入心、肝二经，清热凉血、解毒定惊，寒而不遏，且能散瘀。钩藤清热平肝，熄风定惊。麦冬清热养阴生津，栀子、莲子心清热解毒。琥珀、灯芯、石菖蒲、远志宁心安神，石菖蒲化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智。《滇南本草》曰远志“养心血，镇惊，宁心，散痰涎”。配伍特点遵循“叶天士入营犹可透热转气”，连翘清热解毒，轻宣透邪，使营分之邪透出气分而解。方中用竹叶心、连翘、菖蒲、栀子以泻心火以开窍。痰火上蒙，俞荣青教授用涤痰通络法，如叶天士云：“痰火上蒙，根本下衰，先宜清上痰火”，犀角、琥珀、钩藤、灯芯涤痰熄风通络。

【人物链接】

俞荣青，男，1924年生，江苏无锡人。1948年江苏医学院毕业，1958年中国中医科学院第一届中医研究班结业。现为南京中医药大学教授、硕士研究生导师，江苏省中西医结合学会老年病专业副主任委员，江苏省中医学会肝胆病专业主任委员。1995年获江苏省科技进步三等奖。发表论文30余篇，参与编写《中医对肝炎肝硬化的辨证论治》《病毒性肝炎防治手册》《呼吸系病现代治疗》。

从事医疗工作近60年，擅长中西医结合治疗内科消化系病，尤其在中西医结合临床肝病研究上，成绩突出。认为慢性乙型肝炎中医辨证乃脾虚为本，湿热瘀毒缠绵难解，以益气健脾、清热解毒化瘀为大法，经验方养肝澳平合剂疗效显著。

首先提出用虫胶包裹逐水药物以减少胃肠黏膜刺激引起的恶心呕吐，并发现以包裏四层为最合适，多于四层则泻水大减，少于四层则恶心呕吐仍显著。

提出中西医结合治疗肝硬化腹水的思路：化瘀软坚中药改善门脉郁血及门脉高压；健脾补气中药改善消化机能，增加肝合成白蛋白能力；温肾阳中药改善利尿功能。

(作者：董筠）

责任编辑: 刘璟