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【病 案】

高某，女，23岁，2013年11月5日初诊。患者诉斑片状脱发1年。经中西医治疗效果不显。舌胖大满口，质暗，苔白，舌尖红，脉细缓。

病机：中焦阳虚，水湿内停，上泛巅顶，毛发失养。

治则：温阳健脾，化气除湿。

主方：苓桂术甘汤合平胃散加味。

处方：茯苓100克，桂枝15克，炒白术15克，苍术60克，厚朴10克，陈皮10克，生姜30克，大枣30克，炙甘草10克，地肤子15克，白鲜皮30克。28剂，水煎服，日1剂。

二诊：诸症未见明显改善，上方地肤子加至30克，加赤芍15克。28剂，水煎服，日1剂。

三诊：患者头发仍稀疏，未见新生，舌质淡暗，舌体胖大，齿痕。诸症未见明显改善，加强除湿之力，方予苓桂术甘汤加味。

处方：茯苓100克，苍术60克，桂枝15克，紫草30克，赤芍15克，侧柏叶15克，地肤子30克，苦参15克，生姜30克，大枣30克。28剂，水煎服，日1剂。

四诊：头发稀疏，舌淡紫，苔白，舌体胖大有齿痕。加强温阳养血除湿之力。加生麻黄开肺气，通调水道。

处方：茯苓100克，苍术60克，桂枝15克，生麻黄3克，当归30克，地肤子30克，侧柏叶15克，阿胶10克，鹿角胶10克，陈皮10克，白蒺藜15克。28剂，水煎服，日1剂。

五诊：舌边尖红，苔白，齿痕，上方加紫草30克，防风15克。28剂，水煎服，日1剂。

六诊：脱发稀疏，头皮油多。头皮油多为体内水湿经头皮排出之象。李东垣有风药能“升阳除湿”之议，故加风药升阳除湿。

处方：炒白术15克，茯苓100克，苍术15克，白鲜皮30克，浮萍10克，柴胡15克，黄芩30克，防风30克，羌活10克，独活10克，川芎15克，生麻黄3克。28剂，水煎服，日1剂。

七诊：头发已生，头油减少，手足不温，舌体淡胖，齿痕。新发已生，风药已达升阳除湿之功，故减用。患者手足不温，阳虚之候渐显，故在温阳化湿基础上，加强温补下焦之力，兼顾养血。

处方：茯苓100克，干姜15克，苍术15克，炒白术15克，浮萍10克，白鲜皮30克，当归30克，赤芍10克，生麻黄3克，补骨脂30克，川芎15克。28剂，水煎服，日1剂。

八诊：头油较前减少，头发已生长，头皮痒，纳差，眠可，二便调，舌淡边尖较前转红，苔薄白，脉细。毛发的生长尤赖精和血，舌尖转红，为阳气渐充之象，所以加强温补中下焦阳气、填肾精之功。稍佐以活血通络。

处方：制附片15克，干姜30克，炒白术15克，茯苓100克，赤芍15克，生麻黄6克，白鲜皮30克，补骨脂30克，狗脊60克，红花6克，川芎15克，制首乌10克。28剂，水煎服，日1剂。

【按】：有关脱发的记载最早见于《内经》，称之为毛拔、发落、发坠。五脏功能如常才能发茂根固。后世医家认为脱发与肝郁、肝肾不足、肺损、脾虚生湿、气血不足、血瘀、血热、湿热、痰瘀、失精、胎弱有关。本案脉症相参，辨证为阳气不足，水饮内停，上泛巅顶，毛发失养，而见脱发，此类病机《外台》论述颇多。故以温化水饮贯穿始终，以苓桂术甘汤加减治疗。水液代谢与肺脾肾三脏相关，故治疗开上焦肺气，通调水道；温补下焦，助水液气化。待饮邪渐去，加强填补肾精之功，达到精盛血旺，毛发润泽茂盛的目的。导师刘清泉教授治疗脱发见舌淡暗胖大齿痕明显者，恒用茯苓100克以运脾化水饮，必待舌体渐小，齿痕渐消，舌色转红，乃加养血填精之品。另外，已故名医岳美中老先生在“一味茯苓饮治发秃”案中以茯苓为散，少量长期服用以收功，可资借鉴。

（作者：安世栋）

责任编辑: 刘璟