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【病案】

李某，女，40岁，2014年5月22日初诊。

患者主诉月经不调6年，闭经三月余。患者2008年10月开始即出现月经不调，经中西医治疗未见明显效果，3月前出现闭经，于昨日查性激素六项：雌二醇降低，促卵泡生成素升高，遂求治于中医。刻下症见：月经不行，时感身热，盗汗出，面部双颊大片色斑，口中和，大便可，小便正常，思虑多而眠差、早醒，凌晨2点即醒，无恶寒，无腹痛，无四逆，舌暗淡苔白腻脉细。

辨六经：患者身热、盗汗，不恶寒，此为有热，即为阳也；又无头痛、身痛、恶寒等表证，亦无口干思饮、便干、尿黄之阳明里热之象，故遵胡希恕意：半表半里为证复杂多变，与其求之于正面，不若求之于侧面，故依排除法辨之。该患为阳证，不在表，不在里，即在半表半里；又无四逆、尿频、水肿等明显下寒之象，排除上热下寒之厥阴，即为少阳；月经不行、口中和、舌淡苔白腻，为太阴血虚水盛之象。故辨六经为少阳太阴合病。

辨方证：辨方证时当结合痰饮、瘀血、食积等病理产物。该患者闭经、眠差，思虑多为血虚之象，血虚胞宫不充，则月经量少而致血枯经闭；心神失养则思虑多、失眠。血水同源，血不利则病水，故血虚者必水盛，结合舌脉可证实。又面部生斑，或为血瘀，或为水饮上犯，该患者生斑日久，舌暗淡有齿痕，苔白腻，脉细，即血瘀水饮兼而有之，故辨证为少阳太阴血虚水盛兼有瘀血，因此辨方证为四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸方证。以四逆散清泄少阳之热，当归芍药散养血利水、桂枝茯苓丸活血化瘀。

用药：柴胡12克，白芍10克，枳实10克，炙甘草6克，当归10克，川芎6克，茯苓12克，苍术18克，桂枝10克，丹皮10克，桃仁10克，泽泻12克，7剂，水煎服，分两次温服。

二诊：服后感易饿，心烦，口干，双手灼热，眠好转，晨起能够睡到4点，面部色素沉着好转，晨起腹部不适，无腹痛腹泻，舌暗淡有齿痕，苔白腻，脉细。

辨六经同前，但热象稍重，故加咸寒除瘀之虫、活血养血调经之益母草、破血之卷柏，以增强清热、补血、活血化瘀之功。

处方：上方加卷柏30克，益母草15克，虫6克，7剂，水煎服，分两次温服。

三诊：月经未行，诸症好转，但双下肢其湿疹，瘙痒，外阴亦痒，心烦，手足热，舌暗淡有齿痕，苔白腻，脉细。此诊因出现双下肢瘙痒，根据《伤寒论》第23条：“……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”由此看出，身痒为邪在表，汗出不彻所致，胡老常以桂枝加荆芥防风白蒺藜加减，小发汗以解表，防止其传变入里。故此诊循胡希恕用药经验，随证选用此方加减。

用药：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，荊芥10克，防风10克，白蒺藜15克，沙苑子12克，当归10克，赤小豆15克，生薏苡仁30克，生姜15克，大枣4枚（掰开），7剂。

四诊：患者诉前症均减，外阴痒已，月经未行，B超示子宫内膜未增厚，腰痛不能直腰，手心热减，下肢仍有湿疹，较前减轻，痒减，大便溏日2～3行，小便多，舌淡有齿痕，苔白微腻脉细。

患者湿疹已不明显，血虚水盛兼瘀复成为主要矛盾，故继续予四逆散合当归芍药散合赤小豆当归散，养血利水化瘀，加川断、仙灵脾补肾强壮，加沙苑子祛风止痒，针对余留表证。

用药：柴胡12克，白芍10克，枳实10克，炙甘草6克，当归10克，川芎6克，茯苓12克，苍术10克，泽泻10克，仙灵脾12克，川断12克，赤小豆10克，沙苑子15克，7剂。

五诊：湿疹已，月经未行，近斑秃，面色素沉着，上唇颤动，大便日一行，月经未行，舌淡有齿痕，苔白微腻脉细。湿疹已，故继续治以养血利水化瘀为主，方用当归芍药散合桂枝茯苓丸加卷柏。

用药：当归10克，川芎6克，白芍10克，茯苓12克，苍术10克，泽泻15克，桂枝10克，丹皮10克，桃仁10克，卷柏30克，7剂。

六诊：月经仍未行，已经闭经半年，斑秃已，面色素沉着，腰痛，大便日一行，苔白脉细。考虑活血力量尚不足，继续上方加用大黄虫丸10丸，每日1丸。

七诊：月经未行，腰痛已，近一周乳腺胀痛，右侧加重，咽痛，口苦，面部色素沉着显减，面部较前有光泽，无腹胀，无口干，大便日一行，舌淡红苔薄白脉细。患者口干、口苦、咽痛、胸痛，此为少阳阳明合病，治以小柴胡加桔梗、石膏、陈皮、王不留行。

用药：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，炙甘草6克，王不留行10克，桔梗10克，生石膏45克，陈皮30克，生姜3片，大枣4枚，7剂。

八诊：患者诉“好几年没这么舒服过”，上方自行服用2周，月经于昨日行，乳房胀痛已，咽痛已，口苦已，眠可，面部色斑显减，仅有时饭后恶心，口中和，余无不适，大便日二行，舌淡红苔白脉细。诸症已不明显，饭后恶心，但口中和，排除少阳，考虑为太阴轻症，予茯苓饮加半夏，7剂，后于2014年10月11日随访，诸症已愈。

【按】 该患者月经不调6年余，闭经3个月，共经9诊次，服药3月余而愈，月经病因其特殊周期性，本来缠绵难愈，故非随证无以为效，即使随证，尚需调整2～3个周期才能巩固。该患者初期少阳太阴合病，后出现太阳、太阴、少阳阳明，末诊为太阴轻症，说明疾病过程中六经不是一成不变的，临床中，应各随其症，先辨六经，继辨方证，方能更好适应机体的状态而愈。

（作者：朱梦龙）

责任编辑: 刘璟