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痛经为妇科常见病多发病。历代医家有虚实寒热之论，多以“不通而痛”与“不荣而痛”概括之。《傅青主女科》则以主症立法。将痛经分为经水忽来忽断，时痛时止，经水未来腹先痛，行经后少腹疼痛，经水将来脐下先痛，其临证实用指导明确。又以脏腑立论，强调肝脾肾冲任为病的观点。治则以痛经肝为先，肝调经自和及扶正祛邪的原则。辨证立法明了,临床常可收到很好效果，现辨析如下，与同道共商之。

经水忽来忽断时痛时止

忽来忽断者经行不畅也。时痛时止者经脉瘀滞也。傅氏云：“是肝气不舒也……妇人正当行经之时受风之吹，寒之袭，经水之道路为之闭塞。”可见此症主因是肝气不舒，风寒侵袭。

症状：经水忽来忽断，少腹时有疼痛，甚则痛剧，经期寒热互作，类似感冒，伴头痛作呕，伴乳房胀痛，舌边红少苔，脉滑涩。

治宜补肝之血，解肝之郁，方以加味四物汤：当归15克，川芎9克，炒白芍15克，熟地30克，焦白术15克，丹皮9克，柴胡3克，元胡3克，甘草3克。

重用熟地以大补阴血，又妙在治风先和血，血和风自灭。柴胡、白芍、丹皮以宣肝经之风郁，甘草、白术、元胡以利腰脐而和腹痛，入于表里之间，通于经络之内，辨治得法,临证效佳，此常见于原发性痛经。

经水未来腹先痛

经行腹痛，痛在经前为热，为实，故傅氏云：“是热结而火不化也。”实则是肝火太旺，“肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬，经欲行而肝不应，抑拂其气而痛生。”此症属肝郁火旺之证。

症状：月经先期而至，血下紫黑块，烦躁易怒，所下经血自觉焚热，经前腹痛拒按，腹痛较甚，伴头痛，口苦口干，舌红少苔，脉左手寸关尺脉数有力。

治以宣郁通经汤：当归15克，炒白芍15克，丹皮15克，栀子9克，白芥子6克，柴胡3克，黄芩3克，香附3克，郁金3克，甘草3克。

泻肝之火用丹皮、栀子、黄芩，补肝之血用当归、白芍，解肝之郁用柴胡、郁金，利肝之气以香附、白芥子，加甘草以清热调和群药。本症常见于妇科宫体炎、子宫内膜异位等炎症性痛经。

行经后小腹疼痛

经后腹痛多属血虚不荣而痛，傅氏认为是：“肾气之涸乎……肾水虚则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争则气必逆，故尔作痛”，本证实则是肾虚肝郁。

症状：行经后腹痛绵绵不止，喜按，腰酸无力，白带较多，舌淡苔白,脉沉无力。

治则当以疏肝气为主，而益以补肾之味，使肝气安，逆气顺疼痛自愈，方用调肝汤：当归9克，炒白芍9克，阿胶9克，山茱萸9克，巴戟天3克，炒山药15克，甘草3克，其中山茱萸、山药、巴戟天补益肾水，当归、白芍、阿胶养血柔肝解郁，甘草以调和群药，此方既可转逆气又善止郁痛，临床常用于体质虚弱及慢性妇科炎症所致之痛经。

经水将来脐下先痛

经水将行则痛如刀刺，必与寒凝血瘀有关，傅氏认为：“下焦寒湿相争之故乎。”妇人冲任二脉均喜正气相通，最恶邪气相犯，寒湿客于冲任则经水瘀滞不畅而腹痛生也。此属下元寒湿侵袭,脾肾虚寒之故。

症状：经前3～5日开始腹痛，痛如刀刺，经血下如黑豆汁，其味腥臭，少腹有冷感，素日白带较多，月经退后而至，舌暗红苔薄白，脉右寸关沉滑或迟缓。

治以利其湿而温其寒，调冲任理气血。方用温脐化湿汤：焦白术30克，巴戟天15克，炒山药15克，茯苓9克，白果仁5克，炒扁豆9克，莲子30枚。

白术健脾祛湿以利腰脐之气，巴戟天、白果仁以通任脉，扁豆、茯苓、山药、莲子祛湿以卫冲脉，使寒湿得去，冲任得固，经痛得解。此症多见于原发性痛经及子宫发育不良痛经者。《傅青主女科》以主症明了，贴近临床，用药平和，不妄克伐。对痛经的治疗重肝肾调肝为先，养气血不忘固冲任，标本兼顾，实为临床之典范。

（作者：王金亮）

责任编辑: 刘璟