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桂枝加黄芪汤出自《金匮要略•黄疸病》：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”全方由桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、黄芪组成，具有调和营卫，通阳除湿之功，为仲景治疗黄汗，黄疸而有脉浮，表虚症状之主方。江苏省仪征市中医院孙浩老中医根据其中桂枝汤可解肌和营，调和阴阳，黄芪可补气固表之功用，临证多有发挥，现举四例验案简析其用此方经验。

【小儿汗证】

赵某，男，7岁。自3岁入托以来稍稍运动则大汗出，夜间睡眠时背部及头汗出，汗湿衣被，常常易感，曾经多方诊治，效果欠佳。后孙浩处就诊。

刻诊：面色稍白，形体适中，鼻流清涕，偶咳，手心湿润，舌质淡白，舌苔薄白，脉细。

辨证：证属脾肺气虚，营卫不和。

治法：补益脾肺，调和营卫。

处方：方用桂枝加黄芪汤加味，生黄芪10克，煨白芍9克，桂枝9克，炒白术8克，炒防风5克，碧桃干8克，炒山药8克，炒麦芽8克，生姜3片，大枣4枚，生甘草3克。5剂后汗出减轻，上方继续服用5剂，诸症明显好转。后用上方3剂量，制水泛丸调理而愈。

【按】：小儿多汗临床常自汗、盗汗二证皆具，多为阴阳失调、腠理不固、汗液外泄。宋•陈无择在《三因极——病证方论》中对自汗、盗汗作了鉴别：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗。”至明代张景岳对汗证作了系统概括，认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚，但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。

孙浩认为本例患儿自入托后易感多病，耗伤肺气，表虚不固，腠理开泄而致自汗；或因表虚卫弱，微受风邪，致营卫不和，卫外失司而汗出。方中黄芪益气固表，少佐防风达表；桂枝、白芍两药合用，一散一收，调和营卫；姜、枣相合，还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫；炒白术、炒山药健脾补肺，碧桃干敛汗。故脾肺健气自壮而表自固，营卫调而汗自止。

【过敏性鼻炎】

陈某，女，12岁。平素易感冒，常冷汗出，夜寐则鼻塞不通，清晨起床即发鼻痒，继而喷嚏频作，流清涕，经耳鼻喉科检查诊为过敏性鼻炎，服用抗过敏药开瑞坦、西替利嗪等及外用内舒拿等，初始症状缓解明显，但不久复发如故，于多家医院辗转治疗，效不佳。至孙浩处就诊。

刻下：面色发黄，时有喷嚏、流清涕，舌质淡，舌苔薄白，脉浮缓。

辨证：证属肺气虚寒，表虚不固，营卫不和，鼻窍不利。

治法：补气温肺固表，调和营卫，宣通鼻窍。

处方：方用桂枝加黄芪汤加味，生黄芪10克，太子参8克，煨白芍9克，桂枝8克，防风5克，干姜3克 ，大枣4枚，生甘草3克，苍耳子5克，细辛3克，五味子5克。7剂后复诊，喷嚏明显减少，上方干姜易生姜3片，续服10剂。后服用补中益气丸调理而愈。

【按】：本病与中医学“鼻鼽”相类似，其发生以肺气虚寒为主因。肺主一身之表，开窍于鼻，故肺气虚则表不固，风寒易乘虚而入，使肺气不得通调，鼻窍不利而为病。故用生黄芪、太子参、煨白芍、桂枝、防风、干姜、大枣、生甘草，温肺固表，调和营卫；苍耳子，细辛宣通鼻窍。孙浩嘱患者后期服用补中益气丸即“培土生金”之义，深合“虚则补其母”之理。

【反复呼吸道感染】

林某，男，5岁。患儿自3岁后，即反复发生呼吸道感染，经常输液治疗，每次皆需10天左右方可好转，严重影响患儿身体生长发育及家庭生活。此次慕名来孙浩处就诊。家长代诉患儿素来胃纳不佳，二便尚可，夜寐欠宁，汗多。

刻下：形体瘦弱，面色淡白，山根色青，咳嗽阵作，喉间有痰，咽不红，舌质淡白，苔白中部稍厚，脉细弱。

辨证：证属脾肺气虚，营卫失和，痰湿阻肺。

治法：健脾补肺，调和营卫，化痰止咳。

处方：生黄芪8克，煨白芍4克，桂枝6克，大枣1枚，生姜3片，甘草2克，炒麦芽8克，川贝母4克，橘红6克，前胡5克，茯苓8克。5剂后复诊，咳痰减少，咳嗽好转，舌苔已退。上方去川贝母加米炒太子参8克，续服7剂。后以桂枝加黄芪汤散方调理5月。患儿在服用散方后，呼吸道感染明显减少。

【按】：反复呼吸道感染是指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围，是儿科常见病症，主要发生在5岁以下儿童。中医没有此病名，据其临床表现类似于古代医籍的虚人感冒、体虚感冒。孙浩认为其发病机制，多为小儿肺脾虚亏，或先天禀赋不足，正气虚弱，卫外不固易为外邪侵袭。本例患儿久病体虚，脾肺不足，痰湿内阻故治宜健脾补肺，调和营卫，兼化痰止咳故用生黄芪、太子参、煨白芍、桂枝、生姜、大枣、生甘草健脾补肺、调和营卫，川贝、橘红、前胡、茯苓健脾化痰止咳，标本兼治。后期散方以固本为要。

【感染后咳嗽】

田某，女，5岁。患儿自3岁入托以来反复呼吸道感染，病后咳嗽长时间不愈。此次咳嗽于一月罹患支气管肺炎治疗后，每晚睡前及早晨起床后阵咳，有时咯吐清痰，白天单声偶咳，时流清涕，伴汗出，胃纳不佳，曾先后服用多种消炎药及抗过敏药，效不佳。至孙浩处求诊。

刻下：面色白，时有喷嚏流清涕，咽部不红，舌质淡白，舌苔薄白，脉浮缓。

辨证：证属脾肺气虚，营卫失和。

治法：补益脾肺，调和营卫。

处方：生黄芪8克，煨白芍6克，山药6克，桂枝3克，大枣2枚，生姜2片，甘草3克，炒麦芽8克，川贝母4克，紫菀6克，前胡5 克。嘱其停用一切西药，5剂后复诊，咳嗽明显好转，胃纳渐佳。后服用玉屏风散调理。

【按】：感染后咳嗽属于亚急性咳嗽，临床常见，是一种自限性疾病,但频繁和过度的咳嗽会影响患儿及其家庭的日常生活，所以仍应给予恰当治疗。现代医学对感染后咳嗽的机制尚不明确，通常认为呼吸道病毒感染后导致的气道损伤、炎症、气道高反应性等是可能的成因。中医在此病的治疗上有一定优势。

孙浩认为，根据临床表现大致可分为风寒恋肺、肺气亏虚、痰浊阻肺、阴虚肺燥、肝火犯肺等五型。该例患儿常易感，咳久不愈伤及脾肺，故治疗应补益脾肺为主，方中生黄芪、山药、大枣、甘草，补益脾肺，桂枝合芍药，生姜合大枣调和营卫，川贝母、紫菀、前胡，化痰止咳。但患儿久病体弱表卫未固，营阴不守，故桂枝用量宜轻，芍药用量宜重令解表之中寓敛汗之功。俟后用玉屏风散以收全功。

（高军 时乐）

责任编辑: 刘璟