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病因病机

冠心病辨因析理，肇始于肾。国医大师刘志明认为，胸痹的发生，首当责之于年老正气亏虚，其中尤以肾元匮乏为要，为本病发生肇始之因。人体衰老发生、发展的过程，正是肾元匮乏、衰微的过程，二者亦步亦趋。胸痹患者多为中老年人，此与人体自身衰老、脏腑衰弱、气血阴阳亏虚密切相关，且胸痹心痛的发病年龄与中医学肾元始衰的时间相吻合。以此推之，年老肾虚是胸痹发生的始动因素。

病机方面，肾亏为本，痰瘀为标。1.心肾相关、肾病及心：宗气不足为病之因、心阳亏虚为病之本、肾元匮乏为病之根。2.肾元亏虚、痰瘀丛生：痰浊、血瘀、阴寒诸邪也同样影响着胸痹心痛的发生、发展、转归，但诸邪的产生与肾虚密不可分。若肾阳亏虚，一则心失温煦，阳不胜阴，阴寒内盛，寒性收引，则心脉挛急，发为胸痹。二则气化失司，运化失常，聚湿成痰，停聚心脉，阻滞气机，发为胸痹。

治疗原则

1.治疗三法，补肾为主

刘志明三法之中重视补肾，认为补肾乃治本之根本法则，强调“欲养心阴，必滋肾阴；欲温心阳、必助肾阳。”治疗之时多从肾入手，根据肾之阴阳偏衰，分别治以温肾阳、滋心阴之法，通过补肾平衡阴阳、使心肾互济、诸邪不生，心痛得止 。

2.胸痹阳微，以通为补

刘志明认为，阳气以通为用，走而不守，内通脏腑，外达肌腠，上行清窍，下走浊窍，旁达四末，无所不至。保证阳气“运行不息、贯通无阻”，心阳通畅、血脉充盈，通而不痛。刘志明提出“阳无取乎补，宣而通之”“以通为顺”“以通为补”的观点，临证常用“宣痹通阳”法每获良效。

3.标本兼顾，佐以祛邪

治疗胸痹重视补虚，标本兼顾，佐以化痰、活血、理气等祛邪之法。化痰祛浊可使心阳得展、血脉得通、心痛得止；理气活血可使气机畅通、血运无阻、血脉得养、胸痹得解。遵此治疗，常事半功倍。

遣方用药

1.精于配伍，妙用药对

刘志明常用生晒参配伍生地以益肾培元。生晒参为培元补气第一要药；生地黄，甘寒质润，滋养肾阴；二者相伍，一阳一阴，一动一静，使阳生阴长，气血和，胸痹除。

2.方随法立，组创验方

验方：冠心爽合剂；组成：何首乌、全瓜蒌、薤白、三七等；每日1剂，水煎服。能滋肾活血、通阳化浊。方中（制）何首乌为君，补肾精、滋肝血，精血互化、心脉得养；瓜蒌开胸涤痰，薤白通阳散结，二者合用为臣，痰去结散，胸阳得展；佐以三七，活血化瘀、通畅血脉。诸药合用,共奏滋肾活血，通阳化浊之功；歌诀：胸痹饮中用首乌，瓜蒌薤白共臣辅，佐以三七通血脉，心肾同治痹痛无。

3.循证加减，变化随心

若胸阳不展者，刘志明辅以枳实通痹消滞、黄酒走窜血脉，扶阳宣通，以助瓜蒌、薤白畅达胸中阳气之功效。若年老久病肾亏，无力化气生精者，增桑椹、桑寄生、太子参，以补肾填精、益气养心。若胸痹心痛不得卧，胃胀痞结，当心胃同治，加陈皮、茯苓等，以导滞行气，温中和胃。若肝阳上亢，情志不调，加牛膝、天麻、钩藤、杜仲等，以平肝息风、引血下行。

若瘀血显著者，加当归、丹参，与三七配伍，活血养血，祛瘀而不伤正。若痰浊壅盛，胸中憋闷明显者，遵仲景之说，“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，合用茯苓、杏仁，从而配合瓜蒌以祛胸中之痰。若胸痛剧烈者，多用乌药、蒲黄、姜黄，辛散寒邪、行气导滞、畅通血脉。若伴心悸，刘志明取仲景所言“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，加桂枝、甘草，辛温扶阳、通血脉、止悸动。心烦不寐，加酸枣仁等养心安神。

国医大师刘志明首批学术继承人、中国中医科学院广安门医院心血管科教授 刘如秀

责任编辑: 刘璟