重剂白术白芍治疗“阴结”便秘

中国中医zy.china.com.cn  时间: 2014-08-21  内容来源: 中国中医药报

王某,男,73岁,2012年9月4日初诊。

主诉:大便秘结,近3日未解。患者反复便秘10余年,初服通腑导泻中西药物,大便得解,腹胀减轻,但停服不久再次发生便秘,反复治疗10余年。近年来便秘,腹胀症状加重,口服通腑导泻药物效果差,大便干结、排便困难,且便后腹胀无明显缓解,并出现气短,心悸等症状。就诊时已3日未解大便,腹胀,气短乏力,精神萎靡,口干,纳差,形寒怕冷,寐可,舌质淡红,苔白滑腻,脉沉细。

辨证:寒湿内蕴,兼有气滞。

治法:温化寒湿,行气导滞。

方药:白术60克,白芍60克,肉苁蓉30克,当归10克,槟榔6克,莱菔子30克,升麻10克,桂枝12克,桑寄生30克,川牛膝30克,乌药6克,甘草6克。6剂,水煎服,每日1剂,分3次温服。

二诊:服药1剂则大便得通,解出较多干结大便后腹胀明显减轻,未见气短、心悸现象。继服余下药物,服药期间大便每日1行、质软,虽不成形,但无稀溏,腹胀稍有减轻,精神亦稍好转,仍乏力困倦,饮食未见明显增加。舌质淡红,苔白薄滑腻,脉沉细。

此乃寒湿稍化,脾运稍行;效不更方,加大健运脾阳,补益脾气药物。因患者年龄较大,男子五八,肾气衰;八八天癸竭,肾脏衰。故酌加温补肾气药物,先后天并补,以断病根。

方药:上方加南沙参30克,茯苓20克,制何首乌30克,巴戟天20克。6剂,水煎服,每日1剂,分3次温服。

2012年11月因“外感咳嗽4天”来诊,诉:服药后大便通畅、每日1解,精神、饮食状态明显改善。虽停药仍未再发。

按:《伤寒论·辨太阳病脉证并治》174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”白术附子汤中剂量为:附子三枚,白术四两,生姜三两,炙甘草二两,大枣十二枚。方中白术量独大,古今换算剂量至60克,且仲景在该条明确提出加如此大剂量白术是为治疗“其人大便硬,小便自利”症状,可见大剂量白术治疗“阴结”便秘始于仲景。

无独有偶,《伤寒论·辨太阴病脉证并治》279条:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”其中桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤中“芍药”用量较“桂枝三两,大黄二两”为大,均为六两,剂量相当于现在90克,不可谓不重。

但该条中仅云“腹满时痛”,腹虽满是否应是误下伤脾阳,脾气不运,气机不畅之气滞腹满证?曾定伦将279条与280条相参研,280条:“太阴为病脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”本条仲景告诫若患者便利,当减大黄、芍药用量,可知仲景279条中加大剂芍药,是把大剂量芍药看为与大黄同效的通便药物。

《神农本草经》云:“芍药味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积……益气。”《名医别录》记载:“芍药味酸……通顺血脉,缓中,利膀胱,大小肠。”正是对经典的反复研读并结合临床实践,才使曾定伦深得仲景心法,将大剂量白术、芍药用于体质虚弱,且寒湿浊邪内盛的长期习惯性便秘的中老年患者,其临床效果满意。 (重庆市中医院曾定伦名医工作室 邱敏整理)

责任编辑: 刘璟