张磊:临证遣方三原则

中国中医zy.china.com.cn  时间: 2014-06-10  内容来源: 中国中医药报

张磊为全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他熟读经典,博采众方,虽至耄耋之年,仍能脱口背诵方歌数百首,临证遣方用药更是巧中有巧,妙中有妙。笔者有幸拜张磊为师,现就其遣方经验三原则探析如下:

开好“有药处方”与“无药处方”

有药处方

张磊常讲,作为一位合格的中医,要会开“有药处方”和“无药处方”,所谓“有药处方”,即是平时所开的有药物的处方,包括经方、时方、经验方。

经方:是指《伤寒论》、《金匮要略》及《黄帝内经》所载的方,具有药味少、疗效显著的特点。只要辨证准确,用之得当,往往效如桴鼓。

如治患儿赵某,女,11个月,以泻出水样便4个月来诊。询问病史,乃因感冒用抗生素后,出现腹泻如水,每天20~30次,脱肛,多方治疗无效。诊见精神极差,畏寒,无发热,腹胀,消瘦,脱水貌,脉细,指纹淡。证属阳亡液脱,方用四逆加人参汤:制附子10克(先煎1小时),干姜6克,党参20克,炙甘草6克,6剂水煎服。

药后,大便转为日1次,排便困难,家人自行让患儿服香油5毫升,病情复发,大便带黏液液,腹胀。药用:制附子6克(先煎1小时),干姜6克,党参6克,炙甘草6克,制半夏6克,黄芩3克,黄连1克,砂仁2克(后下),大枣一枚,6剂告愈。

此为四逆加人参汤合半夏泻心汤,以辛开苦降,寒温并用,阴阳并调。张磊强调经方有它的独特疗效,加减药味,不能太多太杂,要主证主方,座次井然,主题分明,不要喧宾夺主。

时方:是指汉代张仲景以后医家所制的方剂,以唐宋时期创制使用的方剂为主,是临床治疗的进一步发展,面,其数量大,内容广,更适宜于临床选用。

如治患者刘某,女,52岁,以头痛10余年、加剧6年为主诉来诊,每次发作,头抵墙壁,痛不欲生,痛时颈项强直,不能转动,胳膊也硬,阴雨天加重。有高血压病史及阑尾炎术后肠粘连病史。口臭口黏,舌质暗,苔白,脉沉滞。脉证合参,为瘀血头痛,方用血府逐瘀汤加味:当归9克,生地15克,桃仁12克,红花9克,赤芍9克,柴胡9克,川芎9克,桔梗9克,枳壳9克,蔓荆子12克,决明子15克,怀牛膝12克,葛根30克,甘草6克。服上方11剂,头痛基本消失,时有耳鸣,去决明子加磁石30克,巩固治疗。

张磊说,时方甚多,临床应用应注意以下几点:一要知方,知道每个方的主治证、组方的道理、配伍的原则等;二要切用,切于病,切于人,切于脏腑之性,切于季节之令;三要灵活,医贵通变,药在合宜。

经验方:是张磊在临床实践中,自己总结出来的行之有效方剂,如谷青汤(谷精草、青葙子、桑叶、菊花、薄荷、蔓荆子、黄芩、夏枯草、决明子、甘草),治疗因风热之邪伤于头部的病证;郁达汤(柴胡、枳壳、白芍、槟榔、厚朴、苍术、川芎、香附、栀子、神曲、甘草),治疗脏腑气郁、寒热错杂之证;山前汤(生山楂、炒山楂、生车前子、炒车前子),用于脾虚积泄;丹百汤(丹参、白檀香、砂仁、百合、乌药、全瓜蒌、郁金)用于气血瘀滞兼有阴虚的胸痹、脘腹疼痛、胁痛。藤络汤(鸡血藤、忍冬藤、丝瓜络、橘络、木瓜、制南星、路路通、川牛膝、酒桑枝、通草),治疗肢体关节肿胀疼痛等病症。还有眠安汤、平痤汤、清气汤等,临证应用,效果良好。

无药处方

所谓无药处方,是指针对患者不同的致病因素,尤其是因情志致病者,医生可根据患者的生活环境、工作环境、文化素养等,可以晓之以情,动之以理,分忧解难,给出恰当的心理疏导和健康指导,开出适合患者的“无药处方”,取得药物无法达到的效果。

对于文化层次较高、而又比较熟悉的病人,也可以文字形式开出。如某位老年女患者,有文化素养和政治素养,喜画国画,突有丧偶之痛,整日郁郁寡欢,张磊在开完有药处方后,遂赠诗一首:“雪里梅花雪后松,冷香高洁耐寒冬,一支画笔重挥洒,何计歪斜与淡浓。”患者情绪逐渐开朗,精神振奋,又拿起画笔,投入到创作之中。

张磊说,无药处方要开得灵活,开得适当,要有针对性,才会有好的效果。人皆乐生而恶死,只要方法得当,入情入理,患者是会愉快接受的,也可能会把看病当成一种精神享受。无药处方配合有药处方,增强治疗效果。

把握“效也更方”与“不效也不更方”

效也更方

一般情况下,我们多遵从效不更方原则,但疾病是动态的、证候也是动态的,它随外界气候、个体体质、邪正关系、治疗措施的当否而变化。因此,张磊提出,治疗过程中,当病机发生变化时,前方治疗即使有效,也要更方,要方随机变,切中肯綮。

陈某,女,21岁,2006年1月12日以面部烘热面赤如醉4年,低热4月余为主诉就诊。自2005年9月无明显原因出现低热,体温37.5℃左右,面部烘热,面赤如醉四年,下午或晚饭后较多,能持续3~4小时,低热一般于下午、晚上出现,上午不发热,畏寒风,自觉全身肌肉轻拍时疼痛,右肩部麻似虫行,腰痛,月经提前10余天,经期6~7天,量多色暗血块多,纳可,二便调,白带正常。常感咽部干痛,饮水多,两手颤,颈显大。舌质红淡瘦苔薄白稍腻,脉细数。

药用:金银花30克,元参30克,栀子10克,蒲公英30克,赤芍15克,连翘10克,竹叶10克,知母10克,地骨皮15克,丹皮10克,柴胡10克,制香附10克,生甘草6克,6剂,水煎服,日1剂。

服药后发热较前降低,温度37.2℃,面热较前时间短,大便干,咽干痛,口不苦,仍手颤,全身肌肉有叩击痛。

药用:熟地10克,当归10克,生白芍20克,川芎6克,丹皮10克,地骨皮20克,柴胡10克,黄芩10克,桔梗10克,连翘10克,生甘草6克。服上药期间体温降至正常。

此乃风热稽留,深陷厥阴肝经,耗伤阴血,引动肝风,先以银翘散合地骨皮饮加减,疏风散邪,滋阴清热,恶风寒消失,风热渐散,但低热未除,病仍未变,证有变化,以邪陷厥阴为主,用地骨皮饮合小柴胡汤加减,以滋阴养血,和解透达,使耗伤之阴血渐复,深陷厥阴之邪热外透,热退风熄,疗效良好。

不效也不更方

不效也不更方,看似自相矛盾,实则不然。张磊认为,疾病是动态的,药物发挥作用是动态,渐进性的,由量变到质变,尤其是慢性病,药虽对证,收效也有个过程,初服“无效”,只要把握方证准确,可以不必更方,继续服用,定会取效的,这即是“不效也不更方”。

如孙某,女,28岁。2005年9月23日以双眉棱骨疼痛1年为主诉就诊。时轻时重,夜间易发作,伴有恶心呕吐,胸闷噫气,睡眠休息后明显好转,食欲可,口不干苦,大小便正常,舌质淡红,苔薄白,脉沉滞。有肾病病史5年,尿蛋白(+~++),无明显症状,无服药治疗。

此为肾阴不足,内有郁热,以知柏地黄汤加味。

处方:生地黄炭30克,山萸肉10克,生山药15克,泽泻10克,丹皮10克,茯苓10克,连翘10克,芡实30克,虫蜕6克,地肤子15克,知母10克,黄柏6克,竹叶10克,6剂水煎服。服药后,病情稳定,照上方继服10剂,直到服1个月,效果良好,5年来尿蛋白第1次全部消失,潜血(+)。

本案属慢性疾病,应以“王道之法”,初服药后,病情没有加重,不宜频繁更方,以守为主,可略作加减,待慢慢收工。

对于做到效也更方与不效也不更方,医者需要有深厚的中医基本功,还要有“慧眼”、“慧心”,有胆有识,方可进退有度,取舍有法。

防止“有方无药”与“有药无方”

所谓有方无药,是指医者墨守成方,方不中的,或不能灵活加减,机械照搬,或守一方而治百病,均难取得良好效果。张磊说,用方要做到“巧”与“活”,巧有两个意思,一是用方之巧,一是方中某味药之巧。活也有两个意思,一是根据病情变化,方药亦随之变化,即证变方亦变,一是在一张处方上要有灵动性。

所谓有药无方,是指方药庞杂,既不符君臣佐使原则,也没有精专不二、有的放矢之方阵,多是方药的堆砌,想取得好的疗效,自然十分困难,所以张磊反复告诫后学,要防止有方无药与有药无方。

责任编辑: 刘璟