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7月24日10:00

神识渐清

二诊：患者生命体征平稳，T：37.4℃，P：99次/分，R：19次/分，BP：128/69mmHg。血氧饱和度：98%。

家属代诉患者呼唤后能睁眼，无咳嗽、咳痰，恶心、呕吐。患者呈嗜睡状态，精神差，强刺激后有反应，被动体位，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，心律不齐，未闻及病理性杂音。舌质淡，少苔少津，脉涩按之无力。

辨证：阴亏血少，阳气虚弱，兼痰阻窍道。

治则：益气养血，通阳复脉，兼化痰开窍。

处方：葛根汤合炙甘草汤加减。

组成：葛根30克，桂枝10克，茯苓30克，制半夏10克，当归20克，川芎10克，玳瑁10克（先煎），石菖蒲10克，远志10克，白豆蔻仁10克，红参20克，炒白术20克，麦冬10克，炙甘草20克。2剂，水煎内服，每次150毫升，1日3服。

服用上方后，患者心率85次/分，律齐，神志欠清，呼唤后有反应，复查血常规示：白细胞13.60×109/L，中性粒细胞百分比90.0%，淋巴细胞百分比6.30%，单核细胞百分比0.49%，中性粒细胞计数12.24×109/L。凝血类检查示：D-二聚体8.72ug/ml，纤维蛋白降解产物133.10ug/ml。

7月24日12:30

转院后中西联手救治

三诊：专家组详细检查后指出患者各项生命体征平稳，省急救中心已备好车辆，转兰州大学第一医院继续治疗。

转院后患者意识欠清，烦躁，刺痛躲避，T：36.5℃，P：103次/分，R：18次/分，Bp：160/88mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及少量湿性啰音，患者大便未解，矢气少，腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，胸痛明显，舌质淡暗，苔厚，脉象弦细涩。

辨证：气虚血瘀，痰浊阻滞。

治法：益气活血，化痰通腑。

处方：温胆汤合调胃承气汤加减。

组成：葛根30克，黄芪30克，茯苓30克，制半夏10克，当归20克，川芎10克，玳瑁10克 (先煎)，石菖蒲10克，远志10克，厚朴10克，大黄6克，枳壳10克，白豆蔻仁10克，橘络20克，红参20克，炒白术20克，炙甘草20克。

2剂，水煎服，每次150毫升，每日2服。

患者服用后大便通，量多，质硬，腹胀明显减轻，矢气频转，精神渐佳，胸痛较前明显减轻。

兰大一院ICU专家查房：患者服用中药后腹胀明显改善，总入量1418毫升，总出量1050毫升,尿量1000毫升,大便50毫升，气管插管呼吸机辅助呼吸。T：37.2℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：117/64mmHg，继续给予抗感染、化痰、营养支持等综合治疗。

7月26日11:07

自主呼吸功能建立

患者经中西医综合治疗后呼吸功能有所改善。上午经SBT30分钟通过后拔出气管插管，给予面罩吸氧，氧流量4L/min，氧饱和度100%，同时鼓励患者咳嗽、咳痰并做好患者胸部物理治疗。

7月28日13:55

各项生理指标恢复

患者面罩吸氧，流量2L/min，氧饱和度99%，总入量2180毫升，总出量2330毫升，尿量2030毫升，大便300毫升。查体：T：36.9℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：106/63mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音，心音有力，心律齐，未闻及病理性杂音。

复查动脉血气：PH：7.51，PCO2：34mmHg，PO2：43mmHg。血常规示：白细胞8.3×109/L,中性粒细胞百分比85.10%，淋巴细胞百分比9.4%，中性粒细胞计数7.06×109/L。现患者病情较前明显好转，继续给予补液、能量等对症综合治疗，加强护理，预防并发症。

7月30日8:15

转入康复治疗

患者神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，睡眠好，二便调，经华西医院专家会诊，给予抗感染、化痰、抑酸、中药辅助等综合治疗后患者病情平稳。目前诊断为骨盆骨折、右尺桡骨远端骨折，颅脑闭合性损伤。现以护理为主，防止坠积性肺炎，尿路感染，深静脉血栓等长期卧床引发的并发症。同时加强营养，可转往下级医院继续治疗。

讨论分析

本病属中医学“损伤内证”和“损伤昏厥”范畴。其基本病机为脑部受到外力打击后，脑络损伤，血溢于脉外，“离经之血便是瘀”，故活血化瘀法贯穿于本案的治疗始终。

现代研究表明活血化瘀药能改善脑组织血液循环，加速纤维蛋白溶解，促进血肿吸收，从而降低颅内压，有利于神经功能的恢复。

但本病病机不止“血瘀”一证，根据患者体质的不同和病情的演变，其病机将发生一系列重要而复杂的变化。该患者的中医治疗正是基于这种认识，知常达变，圆机活法，精细辨证的体现。

一诊时见患者神昏，高热，面色不华，呼吸衰微，脉弦细而数，结合患者年老体虚的体质特征。提示病机呈现本虚标实特点，本虚以气虚为主，标实则为瘀、热、痰互结。

故主要从补气活血立法，辅以清热解毒，化痰醒脑。唐容川《血证论》谓：“运血者，即是气。”王清任亦曰：“元气大虚，必不能达于血管，血管无气，必停血留瘀。”

因此，大补元气为当务之急，方中重用黄芪、人参大补元气使气旺以行血，配伍水蛭、当归、赤芍增强活血通络之力。患者神昏，高热，且既往有COPD病史，故热毒炽盛已现，热邪灼伤津液，炼液成痰，使痰热互结，阻滞肺气，上蒙清窍，故组方在补气活血的基础上，辅以清热化痰，醒脑开窍之法。

鱼腥草、葶苈子清热泻肺，炒紫苏子、茯苓、玳瑁、远志化痰开窍醒脑；重用葛根既可解肌退热，又能扩张血管，降低外周阻力，增强活血通络之力。

二诊时患者体温已降，热势渐退，但患者出现心律不齐的表现，此属中医“脉结代”范畴。面色苍白，舌质淡，少苔少津，脉涩按无力，提示热病已至后期，邪热久羁，阴血亏虚，血脉不充，且阴损及阳，阳气不振。

阴血亏虚，血脉无以充盈，阳气不振则无以鼓动血脉，使脉气不相续接，故见心律不齐（脉结代）。因此，二诊主要从滋阴养血，益气通阳，复脉定悸立法，兼化痰开窍醒脑。

方用葛根汤合炙甘草汤加减。方中麦冬、当归滋阴养血，以充盈脉道；红参、炒白术、炙甘草、桂枝、葛根、川芎益气通阳，以宣通脉道；茯苓、制半夏、白豆蔻仁、玳瑁、石菖蒲、远志祛湿化痰，醒脑开窍。全方润燥结合，滋而不腻，温而不燥，使气血充足，阴阳调和，则心律自平。

三诊时患者胸痛明显，大便未解，腹部膨隆，腹气不通，舌质淡暗，苔厚，脉弦细涩。此证为在血瘀基础上，痰浊水湿阻滞胸腹，上扰清窍所致。故拟益气活血，祛湿化痰通腑之法。方用温胆汤合调胃承气汤加减。

方中黄芪、葛根、当归、川芎益气活血，化瘀通络；大黄、厚朴、枳壳、甘草取调胃承气汤之意，以泻下通腑，腑气一通，浊气得降，清气能升，气血运行自可条达。

现代研究表明泻下通腑能排出积于肠内的代谢产物，降低颅内压，减轻脑水肿，达到利窍醒神的作用；制半夏、茯苓、枳壳、橘络、白豆蔻仁则取温胆汤之意，以理气祛痰化浊，配伍玳瑁、石菖蒲、远志共凑祛湿化痰，醒脑开窍之效。

责任编辑: 刘璟

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